Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario
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Outils d'évaluation de la douleur chez les adultes
Exemple 5 : Outil d'évaluation de la douleur
Date d'évaluation :_____________
Nom :____________
Emplacement de la douleur : Utiliser des lettres pour déterminer les douleurs différentes.
(Illustration de : Nancy A. Bauer, B.A. (spéc.), B. Comm, Inf. aut., CETN)
Intensité : Utiliser l'outil d'évaluation de la douleur approprié pour évaluer la douleur de manière subjective ou objective sur une échelle de 0 à 10.
| Emplacement | Douleur A | Douleur B | Autre |
|---|---|---|---|
| Quel est le niveau de la douleur actuelle du pensionnaire? | |||
| Qu'est-ce qui soulage la douleur? | |||
| Quelle cote le pensionnaire attribue-t-il à la douleur à son minimum? | |||
| Qu'est-ce qui soulage la douleur? | |||
| À quelle cote le pensionnaire évalue-t-il la douleur à son maximum? | |||
| La douleur est-elle continue ou intermittente? (Apparition, disparition.) | |||
| Quand la douleur a-t-elle commencé? | |||
| Quelle est la cause de la douleur selon le pensionnaire? | |||
| Quel niveau de douleur le pensionnaire peut-il supporter? |
Qualité : Indiquer les mots qui décrivent la douleur en utilisant la lettre (A, B, C) de la douleur décrite.
endolorissement- pulsatile
- violente
- perçante
- tenaillante
- tranchante
- brûlante
- sensibilité
- épuisante
- fatigante
- pénétrante
- engourdissement
- persistante
- qui martèle
- affreuse
- insupportable
- picotement
- lancinante
- qui tire
- autre :_____________
Adaptation autorisée du manuel de la Grey Bruce Palliative Care/Hospice Association avec autorisation. Réimprimé avec la permission des auteurs. Brignell, A. (dir.) (2000). Guideline for developing a pain management program. A resource guide for long-term care facilities. 3e édition.
| Effets de la douleur sur les activités de la vie quotidienne | Oui | Non | Observations |
|---|---|---|---|
| sommeil et repos | |||
| activités sociales | |||
| appétit | |||
| activité physique et mobilité | |||
| émotions | |||
| sexualité/intimité |
Les effets de la douleur sur la qualité de votre vie (bonheur, contentement, plénitude) : Quelles sont les choses que vous aimeriez faire mais ne pouvez pas? Ou quelles sont les activités qui amélioreraient la qualité de vie du pensionnaire?
_______________________________________________
Médicaments actuels et consommation :
_______________________________________________
Soutien familial :
_______________________________________________
Symptômes : Quels autres symptômes éprouvez-vous?
- constipation
- nausée
- vomissement
- fatigue
- insomnie
- dépression
- essoufflement
- aphtes
- faiblesse
- somnolence
- autres ___________
Comportements : Quels sont les comportements du pensionnaire?
- appel à l'aide
- nervosité
- résistance au mouvement
- ne s'alimente pas
- cent pas
- ne dort pas
- replié sur soi-même
- respire bruyamment
- se balance
- autres ___________
Avez-vous déjà connu un degré important de douleur dans le passé? Comment avez-vous fait face à cette douleur?
______________________________________________________________
Y a-t-il autre chose que vous pouvez nous dire qui nous aiderait à travailler avec vous dans la prise en charge de la douleur?
______________________________________________________________
Diagnostic de la douleur en soins infirmiers :
- nociceptive
- viscérale
- neuropathique
- souffrance
- liée à une activité spécifique
- somatique
- spasme musculaire
- augmentation de la pression intracrânienne
Liste de problèmes (ajouter au programme de soins du pensionnaire) :
- ______________________
- ______________________
- ______________________
- ______________________
Signature :____________
Date :_____________
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